Klient (np. OSP w … )

Powiat

Imię i Nazwisko zgłaszającego

Numer telefonu zgłaszającego

Adres email

Numer telefonu dodatkowy (do innej osoby)

Model radiotelefonu

Numer seryjny

Adres do wysyłki naprawionego sprzętu

Opis usterki

Dane adresowe dla kuriera do odebrania paczki ze sprzętem - opcja płatna: 18zł, doliczane do faktury za naprawę

Nazwa płatnika

Adres płatnika

NIP

Nazwa odbiorcy (jeśli inna niż płatnik)

Adres odbiorcy